توافقنامه سطح خدمت "تایید بیماری و تغییر داروی بیماری ام اس "

1.          مقدمه

• تایید فرم بیماران ام اس جدید، تغییرات دارو، صدور کارت و حواله دارویی

2.          هدف

• ارائه خدمات بسته حمایتی به بیماران 
• صدور کارت ام اس جهت دریافت دارو از داروخانه و خدمات بسته حمایتی از مراکز تحت پوشش،تایید فرم
• معرفی بیماران ام اس جهت تایید بیماری و دارو توسط بیمه پایه.

3.          مسئولیت‏

• ارائه خدمات صحیح (متناسب با آنچه در بسته حمایتی تعیین شده ) به بیماران

4.          تعهدات متقابل خدمت‏گیرنده و دستگاه اجرایی

•  دستگاه اجرایی: تامین دارو در داروخانه های طرف قرار داد و ارائه خدمات بسته حمایتی در مراکز تعیین شده
• خدمت گیرنده:تهیه کارت ام اس، عدم تغییر داروخانه و تحویل دارو فقط از داروخانه اعلامی در حواله دارویی و مراجعه بیمار جهت دریافت خدمات بستری و سرپایی فقط به مراکز تحت پوشش مراجعه نماید.
• بیمار فقط در صورت کمبود دارویی مجاز به تغییر داروخانه می باشد.

5.          هزینه‏ ها و پرداخت‏ها

• .بیماران جهت تایید فرم، صدور کارت و برگزاری کمیته ام اس، هزینه ای پرداخت نمی کنند.

6.          دوره عملکرد

• ارائه خدمات به صورت پیوسته و مادام می باشد

7.          خاتمه توافقنامه

• تنها با فوت بیمار، ارائه خدمات خاتمه می یابد.